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| Sí, tengo 18 años de edad o más. (Debes tener 18 años de edad o más para recibir recordatorios.) |
* Se requiere esta información. |
| *Nombre de la Paciente: |
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| *Apellido de la Paciente: |
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| Dirección: |
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| Dirección 2: |
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| Ciudad: |
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| Estado: |
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| *Código postal: |
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| Fecha de Nacimiento: |
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| *Fecha de tu Primera Cita Médica: |
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E-mail
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| *Dirección de E-mail:
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Correo
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Permito que la compañía Merck & Co., el grupo de compañías de Merck & Co., Inc. (colectivamente, "Merck") y para otros que trabajen en nombre de Merck me envíen
comunicaciones recordatorias de mi segunda y tercera cita médica para recibir GARDASIL. Entiendo que la información que yo provea será utilizada por Merck, o
aquellos que trabajen en nombre de Merck, para propósitos de estudios de mercadeo. Puede obtenerse copia de la declaración de privacidad de Merck visitando
.
En cualquier momento, puedo solicitar una copia del permiso que he otorgado y pedir que mi información personal sea borrada del programa recordatorio "La Clave
está en 3," llamando al 1-888-776-8364. Comprendo que al menos que yo solicite este cambio en el permiso, el mismo vencerá un año después de que Merck deje de
ofrecer el programa recordatorio "La Clave está en 3."
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